의료급여 본인부담 상한금 2026년 1종 월 5만 원 초과분 전액 총정리

한눈에 보기

누가의료급여 1종·2종 수급권자

무엇을병원 창구에 낸 급여대상 본인부담금이 기준을 넘으면 그 초과분 전액

얼마나1종 매 1개월간 5만 원 초과분 100%, 2종 연간 80만 원 초과분 100%

어디서시장·군수·구청장(관할 시군구 의료급여 담당)이 계좌로 지급

주의비급여·전액본인부담은 계산에서 빠지고, 지급액 2천 원 미만은 지급하지 않음

의료급여 본인부담 상한금은 의료급여 수급권자가 병원과 약국에 직접 낸 본인부담금이 일정 금액을 넘었을 때, 그 초과분을 전액 의료급여기금에서 돌려주는 제도입니다. 근거는 「의료급여법」 제10조와 같은 법 시행령 제13조제5항입니다. 2026년 1월 1일 시행 기준으로 1종 수급권자는 매 1개월간 5만 원, 2종 수급권자는 연간 80만 원이 기준선이죠.

이름이 건강보험의 본인부담상한제와 거의 같아서 두 제도를 같은 것으로 알고 계신 분이 많습니다. 그런데 계산 방식은 전혀 다릅니다. 건강보험은 소득 10분위별로 상한액이 달라지고 진료 다음 해에 확정되지만, 의료급여 상한금은 소득을 따지지 않는 정액 기준이고 기간 단위도 1종과 2종이 다릅니다.

이 글은 2026년 현행 기준액, 초과분 전액 지급이 어떻게 굴러가는지, 그리고 건강보험 본인부담상한제와 무엇이 다른지를 정리합니다. 1종·2종 구분 자체와 본인부담금 기본 구조는 의료급여 2026년 글에 따로 정리해 두었습니다.

목차

• 의료급여 본인부담 상한금이란 무엇인가
• 2026년 의료급여 본인부담 상한금 기준액 표
• 상한금과 보상금은 어떻게 다른가
• 건강보험 본인부담상한제와의 차이 비교
• 상한금 지급 절차와 신청 방법
• 상한을 넘었는데 왜 안 나오나 — 계산에서 빠지는 항목
• 2026년 달라진 기준과 공식 안내 불일치
• 자주 묻는 질문

의료급여 본인부담 상한금이란 무엇인가

의료급여를 받아도 진료비 전부가 공짜는 아닙니다. 의료급여기금이 부담하고 남은 몫을 수급권자가 병원에 냅니다. 이걸 급여대상 본인부담금이라고 부르죠. 이 금액이 일정 기간 동안 쌓여 기준을 넘으면, 넘은 만큼을 기금이 대신 부담하고 시장·군수·구청장이 수급권자에게 돌려줍니다.

핵심은 초과분의 100분의 100, 즉 전액이라는 점입니다. 절반만 보상하는 구조가 아닙니다. 1종 수급권자가 한 달에 7만 원을 냈다면 5만 원을 넘은 2만 원이 그대로 돌아옵니다.

다만 지급할 금액이 2천 원 미만이면 지급하지 않습니다. 시행령 제13조제5항 단서와 「의료급여법」 제34조제2항의 소액 처리 규정 때문입니다. 기준을 아주 조금 넘긴 달은 입금이 없을 수 있죠.

2026년 의료급여 본인부담 상한금 기준액 표

구분	기준 기간과 금액	지급액
1종 수급권자	매 1개월간 5만 원 초과	초과금액 전액(100%)
2종 수급권자	연간 80만 원 초과	초과금액 전액(100%)
2종 중 요양병원 장기입원	요양병원에 연간 240일 초과 입원 시 연간 120만 원 초과	초과금액 전액(100%)

「의료급여법 시행령」 제13조제5항(2026년 1월 1일 시행). 2종은 본인부담 보상금으로 먼저 지급받은 금액을 뺀 뒤의 본인부담금으로 따집니다.

1종은 월 단위, 2종은 연 단위라는 점이 중요합니다. 두 기준이 같은 사람에게 동시에 걸리지는 않습니다. 자기 자격이 1종이면 달마다, 2종이면 한 해 누계로만 판정되죠.

상한금과 보상금은 어떻게 다른가

의료급여에는 이름이 비슷한 본인부담 보상금이 따로 있습니다. 같은 시행령 조문 안에 나란히 규정돼 있어서 헷갈리기 쉬운데, 지급률과 기준선이 다릅니다.

항목	본인부담 상한금	본인부담 보상금
지급률	초과분 100%	초과분 50%
1종 기준	매 1개월간 5만 원 초과	매 1개월간 2만 원 초과 5만 원 이하
2종 기준	연간 80만 원 초과	매 1개월간 20만 원 초과
적용 순서	보상금을 뺀 나머지로 판정(2종)	먼저 적용

보상금 쪽 계산 방법은 별도 글에서 다룹니다.

건강보험 본인부담상한제와의 차이 비교

건강보험 본인부담상한제는 가입자와 피부양자가 한 해 동안 낸 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 공단이 초과액을 부담하는 제도입니다. 국민건강보험공단 기준으로 2026년 상한액은 보험료 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지이고, 요양병원에 120일을 넘겨 입원하면 143만 원에서 1,096만 원으로 올라갑니다. 이름은 닮았지만 설계가 다릅니다.

비교 항목	의료급여 본인부담 상한금	건강보험 본인부담상한제
적용 대상	의료급여 1종·2종 수급권자	건강보험 가입자와 피부양자
계산 기간	1종은 매 1개월, 2종은 연간	연간(1월 1일~12월 31일)
상한액 결정	소득과 무관한 정액(5만 원·80만 원)	보험료 10분위별 차등(90만~843만 원)
지급 주체	시장·군수·구청장	국민건강보험공단
지급 시점	진료분 확인 후 순차 지급	사전급여 또는 다음 해 8월경 확정 후 사후환급

국민건강보험공단 본인부담상한제 안내(2026년 기준) 및 「의료급여법 시행령」 제13조.

정리하면 이렇습니다. 건강보험은 소득이 많을수록 상한선이 높아지는 사후환급이고, 의료급여는 소득과 무관한 낮은 정액 기준을 넘으면 바로 전액입니다. 그래서 건강보험 환급금 조회 화면에서 자기 이름이 안 나온다고 의료급여 상한금까지 못 받는 건 아닙니다. 애초에 창구가 다르죠.

상한금 지급 절차와 신청 방법

절차는 「의료급여법 시행규칙」 제19조의2에 있습니다. 원칙은 수급권자가 별지 제11호의3서식 청구서를 시장·군수·구청장에게 내는 것이고, 청구를 받으면 지자체가 지체 없이 대상 여부와 금액을 확인해 지급합니다.

다만 실제로는 청구하지 않아도 받는 경우가 대부분입니다. 같은 조 제3항에 따라 지자체가 국민건강보험공단의 의료급여비용 자료를 확인해 청구하지 않은 수급권자에게도 지급하도록 정해 두었기 때문입니다. 진료비 자료가 공단에 모이고, 그걸 근거로 산정해 계좌에 넣어 주는 흐름이죠.

문제는 그다음입니다. 같은 조항은 계좌 불명 등의 사유로 지급이 불가능한 경우 수급권자에게 직접 청구하라고 알리도록 하고 있습니다. 계좌가 해지됐거나 주소지가 바뀌어 안내를 못 받으면 돈이 그대로 남아 있게 됩니다. 「의료급여법」 제31조에 따라 의료급여를 받을 권리는 3년이 지나면 소멸시효가 완성되니, 오래 입금이 없었다면 관할 시군구에 계좌부터 확인해 보시는 편이 좋습니다.

상한을 넘었는데 왜 안 나오나 — 계산에서 빠지는 항목

"한 달에 20만 원을 냈는데 왜 입금이 없느냐"는 문의가 많습니다. 대부분 계산에 들어가지 않는 돈을 합산했기 때문입니다. 상한금은 급여대상 본인부담금만 셉니다.

빠지는 항목	내용
비급여	의료급여 대상에서 제외된 항목으로 본인이 낸 진료비 전부
전액(100/100) 본인부담	급여 상한일수를 넘긴 진료, 입원 식대 본인부담금 등
선별급여 등	노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 병원급 이상 2·3인실 상급병실료, 추나요법(시행령 별표 1 제3호)
다른 사업 지원분	등록장애인 의료비 지원, 긴급복지 의료지원, 희귀질환·소아암 지원 등으로 이미 보전된 금액
과다 외래 이용	연간 외래진료 365회를 넘겨 본인부담률 30%가 적용된 진료분

복지로 서비스 안내 및 「의료급여법 시행령」 별표 1 기준.

장애인 의료비 지원을 함께 받고 있다면 그 금액을 뺀 나머지만 상한금 계산에 들어갑니다. 장애인연금처럼 현금으로 받는 급여는 상관없지만, 의료비를 대신 내 주는 사업은 중복 지급이 막혀 있죠. 생계비 지원과의 관계가 궁금하다면 생계급여 2026년 글을 함께 보시면 됩니다.

2026년 달라진 기준과 공식 안내 불일치

이 제도는 2026년 1월 1일에 기준이 바뀌었습니다. 대통령령 제35791호(2025년 9월 30일 공포)로 시행령 제13조가 개정되면서, 부칙에 따라 제13조 개정 규정만 2026년 1월 1일부터 시행됐습니다. 달라진 대목은 두 가지입니다.

첫째, 계산 단위가 "매 30일간"에서 "매 1개월간"으로 바뀌었습니다. 30일 단위로 끊어 세던 방식이 달력상 월 단위로 정리된 것이죠. 둘째, 2종 수급권자의 상한 기준이 매 6개월간 60만 원에서 연간 80만 원으로 바뀌었고, 요양병원에 연간 240일을 넘겨 입원한 경우 연간 120만 원이라는 별도 기준이 들어왔습니다.

주의할 점은 공식 페이지끼리 값이 다르다는 것입니다. 건강보험심사평가원 급여기준 조회시스템에 올라온 시행령 사본에는 아직 개정 전 문구(매 30일간, 2종 매 6개월간 60만 원)가 남아 있습니다. 검색으로 접한 숫자가 다르면 국가법령정보센터의 현행 조문을 기준으로 삼으세요.

자주 묻는 질문

Q. 상한금은 꼭 신청해야 받을 수 있나요?
원칙은 청구서 제출이지만, 시행규칙 제19조의2 제3항에 따라 지자체가 공단 자료를 확인해 청구하지 않은 수급권자에게도 지급합니다. 다만 계좌 불명 등으로 지급이 안 되면 본인이 청구해야 하니 계좌와 연락처는 최신으로 유지하세요.

Q. 비급여 진료비도 합산되나요?
아닙니다. 비급여와 전액 본인부담 진료비는 계산에서 빠집니다. 영수증 총액이 아니라 급여대상 본인부담금만 기준이라 체감과 차이가 큽니다.

Q. 1종인데 왜 연간이 아니라 월 단위인가요?
시행령이 1종은 매 1개월간 5만 원, 2종은 연간 80만 원으로 서로 다르게 정해 두었기 때문입니다. 자격이 1종이면 월 단위 기준만 적용됩니다.

Q. 건강보험 본인부담상한제 환급금도 같이 받을 수 있나요?
의료급여 수급권자는 건강보험 가입자가 아니므로 건강보험 상한제 대상이 아닙니다. 두 제도는 함께 적용되지 않습니다.

Q. 몇 년 전 진료분도 받을 수 있나요?
「의료급여법」 제31조에 따라 의료급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다. 미지급분이 의심되면 서둘러 관할 시군구에 확인하시는 편이 좋습니다.

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정보 출처: 국가법령정보센터 「의료급여법」·「의료급여법 시행령」 제13조·「의료급여법 시행규칙」 제19조의2, 보건복지부 기초의료보장 안내, 복지로 서비스 상세, 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내 · 2026년 9월 12일 확인. 제도는 바뀔 수 있으니 신청 전 기관에 확인하세요. 문의는 보건복지상담센터 129, 국민건강보험공단 1577-1000, 관할 시군구 의료급여 담당입니다.